객혈과 토혈의차이 증상과 치료법

개요

객혈(각혈)은 성대 이하 부위의 기도, 즉 기관-기관지나 폐실질에서 기원하는 혈액이나 혈액이 섞인 가래를 기침과 함께 배출해 내는 증상을 말합니다. 일반인들은 폐나 기관지에서 나오는 혈액인지 위장관이나 식도, 치아, 코 등에서 나오는 혈액인지를 잘 구분하지 못할 수 있습니다. 기침을 동반하거나 선홍색이면 폐나 기관지에서 나온 객혈일 가능성이 높고 구토를 하거나 검붉은 색일 경우 객혈이 아닐 경우가 많지만 정확하지는 않습니다.

객혈과 토혈의 차이

-객혈 : 기도에서 기원한 출혈, 선홍색/ 기침을 동반

-토혈 : 소화관에서 기원한 출혈, 검붉은 색/구토를 동반

객혈은 그 양이 소량이라도 중증 질환에 의해 나타나는 것일 수도 있습니다. 즉 배출되는 객혈의 양이 기저질환의 중증도와 밀접한 관련이 있는 것이 아닙니다. 또한 출혈의 시기와 임상 경과를 전혀 예측할 수 없기 때문에 객혈이 발생하였을 때는 원인 질환에 대한 검사를 진행하고, 대량 객혈이 발생할 가능성에 대비해야 합니다.

객혈은 양에 따라 24시간 이내에 10-20mL 인 경우 소량 객혈, 20-100mL 은 중등도 객혈, 100-600mL 이상을 대량 객혈로 구분합니다. 객혈환자의 1-5%에서 대량 객혈이 관찰되고, 이들 중 20-50%에서는 생명에 치명적일 수 있습니다. 객혈은 출혈 그 자체로도 위험할 수 있지만 출혈의 양이 많아 배출되는 혈액이 폐포 내로 흡인되거나 혈액이 기도 내에서 응고되는 경우 기도 폐쇄를 유발하여 질식으로 인한 저산소혈증으로 사망에 이를 수도 있습니다.

1. 객혈을 유발하는 주요 질환들

객혈을 초래하는 질환은 40여 종 이상이지만 그 중에서 대량 객혈을 유발하는 질환의 대부분은 폐결핵, 기관지확장증, 폐농양, 만성 기관지염, 폐암, 폐아스페르길루스종 등이 관여하는 것으로 알려져 있습니다. 최근 결핵과 기관지 확장증의 유병률이 감소하는 경향을 보이고 있지만, 아직도 우리나라에서는 이들 질환이 주요한 원인을 차지하고 있습니다. 특히 50대 이상에서는 폐암, 폐결핵, 기관지확장증의 순서로 관찰된다고 알려져 있습니다.

1) 폐결핵

폐결핵 환자의 약 25%에서 객혈이 동반되는데 활동성 결핵 특히 공동성 병변이 있는 경우에 더 흔하게 발생하고, 이전에 결핵을 앓았던 과거력이 있는 비활동성 결핵 환자에서도 대량 객혈이 발생할 수 있습니다. 출혈을 초래하는 대표적인 결핵성 병변은 공동 내에 비정상적으로 늘어난 폐동맥(폐동맥류)을 이르는 라스무젠(Rasmussen) 동맥류, 결핵성 기도염증 또는 결핵성 기관지확장증, 결핵성 공동 내의 2차 감염 즉, 폐국균종 등을 들 수 있습니다.

2) 기관지확장증

기관지확장증은 기관지 또는 소기관지 내경이 어떤 원인에 의해서든 비가역적으로 넓어진 것을 의미합니다. 감염에 의하여 기관지 연골이 파괴되고 기관지 주위 폐포가 섬유화되어 폐실질이 작아지면서 기관지를 당겨 확장 시켜 기관지확장증이 됩니다. 확장된 기관지에는 점액성 또는 화농성의 분비물이 차있어서, 화농성 객담과 함께 소량의 객혈이 묻어나오는 경우를 흔히 볼 수 있으며 간혹 대량 객혈도 관찰됩니다.

3) 폐농양

원발성 폐농양의 10-25%에서 객혈이 관찰되고 일부에서는 대량 객혈도 동반될 수 있습니다. 폐농양은 폐실질 내에 국소적인 화농성 변화를 의미하고, 정상 폐구조를 파괴하여 방사선학적으로 공동 내에 공기-액체 층을 이루는 것으로 나타납니다. 이 때 공동 벽의 기관지동맥과 폐동맥이 괴사성 염증에 의해 파열되어 출혈이 발생하게 됩니다.

4) 만성기관지염

만성 기관지염은 만성적으로 기침과 객담이 배출되는 임상 진단 중의 하나로 객혈을 유발할 수 있고, 드물게 대량 객혈이 생기는 경우도 있습니다. 이것은 만성 기도 염증에 의해 비후된 기관지 동맥의 미란성 출혈에 의한 것으로 보고 있습니다.

 

5) 폐암

폐암 환자의 3-20%에서 임상 경과 중에 객혈을 경험하지만 대량 객혈은 비교적 드문 것으로 알려져 있습니다. 객혈을 동반하는 폐암은 그 세포형이 대부분 편평상피 세포암으로 흔히 큰 기도 내에 중심성으로 위치하고, 약 절반에서는 공동을 형성하기도 합니다. 종양에 의한 직접적인 침범과 종양 내에 있는 혈관, 특히 종양을 먹여 살리는 영양 혈관인 기관지 동맥의 괴사와 염증에 의하여 출혈이 발생합니다.

증상

객혈이 발생하였을 때 가장 먼저 출혈이 기도 및 폐로부터 기원하는지를 확인하는 것이 중요하며, 그 외 구강, 상기도(후두부와 인두부), 식도 및 위에서의 발생한 토혈과 감별해야 합니다. 객혈은 선홍색이고 거품이 있는 객담과 혼합되며 pH는 알카리성을 띄게 되나, 토혈의 경우에는 보다 검붉은 색이고, 흔히 음식물과 혼합되어 있으며 산성 pH를 보이게 됩니다.

진단

객혈의 진단 목표는 가장 먼저 출혈 부위를 확인하고 원인 질환을 파악하는 데 있습니다. 특히 중년 이상의 환자에서는 폐암의 가능성을 고려해야 하고 외과적 절제술의 필요성과 가능성 여부를 결정하는 것이 중요합니다. 그러나 대량 객혈인 경우에는 우선 임상 상태를 파악하여 급격한 출혈로 인한 질식이나 쇼크를 방지하기 위해 기도를 확보하고, 객혈을 중단시키는 것을 모든 처치의 목표로 삼아야 합니다.

폐 또는 기관지에서 유래한 출혈이 확인되면 곧바로 철저한 병력 청취와 신체 검진, 흉부 X선, CT 소견 등으로 출혈 부위를 결정하고, 출혈을 중단시킬 수 있는 모든 방법을 동원하게 됩니다.

1. 문진

증상의 발생 시기와 양상으로 폐 또는 기관지에서 발생한 출혈인지 상기도 및 위장관 출혈인지 구분합니다. 또한 객혈의 양, 출혈 속도를 평가하여 응급 처치 여부를 결정하게 됩니다. 그 외 동반 증상으로 평소 객담이 많이 배출되었는지, 화농성의 객담이 배출되거나 발열이 동반되는지, 흉통이나 호흡곤란이 발생하였는지를 확인하여 기저 질환의 감별에 도움을 얻을 수 있습니다.

2. 신체검사

우선 호흡 횟수나 주기 및 호흡 시 늑간 사이 함몰, 입술이 파랗게 변하는 청색증 동반 여부 등을 확인하여 호흡곤란이 동반되는지 여부를 평가해 볼 수 있습니다. 호흡 곤란이 심한 경우에는 단순한 문장의 말을 하기도 힘든 경우가 있습니다. 천명음이나 가래가 끊는 소리, 쉰 목소리 등이 동반되는지 확인하기도 합니다. 기도 내 다량의 출혈 응괴가 있는 경우 호흡음이 감소할 수 있고, 폐실질의 병변이 함께 있는 경우에는 청진소견에서 다양한 부잡읍이 들릴 수 있습니다.

3. 흉부 전산화 단층 촬영 (CT : computed tomography)

객혈 환자에서 흉부 X-선 다음으로 많이 이용되는 진단 방법입니다. 그러나 대량 객혈 환자에서는 출혈 후에 주위 폐포로 혈액이 흡인되어 정확한 병변을 구분할 수 없기 때문에 CT 검사로도 원인이 되는 출혈 병소를 찾을 수 없는 경우도 있습니다. CT 촬영 시 혈관을 더욱 잘 드러나게 하는 조영제를 정맥 투여함으로써 비후된 혈관의 위치와 분포를 평가하여 출혈 원인이 되는 위치를 찾는 데 도움을 얻고 있습니다.

4. 기관지 내시경 검사

기관지 내시경 검사는 객혈 환자에서 출혈 부위를 직접 내시경을 통해 관찰하는 방법으로 초기에 시행하는 검사 중 하나입니다. 출혈이 확인되는 경우 90% 이상의 환자에서 폐아분절까지 출혈부위를 밝힐 수 있으므로 환자의 체위 변경이나 출혈 반대부위로의 선택적 기관삽관, 출별 병소의 외과적 절제술을 시행하기 전에 시행해야 하는 선행 검사로 이용됩니다.

5. 기관지 및 폐동맥 조영술

동맥 조영술은 흉부 X-선 소견 혹은 흉부 CT 소견과 기관지 내시경 검사 등을 종합하여 출혈 부위가 확인된 후에 시행할 것을 추천하고 있습니다. 하지상부에 국소 마취제를 투여한 후 X-선 투시 하에서 대퇴동맥 상부에 가늘고 긴 도관을 삽입합니다. 대동맥을 통과한 후 주로 기관지 동맥과 기관지 외 측부순환 동맥 또는 폐동맥에 조영제를 투입하여 출혈의 원인이 되는 혈관 또는 출혈하고 있는 혈관을 찾습니다. 동맥 조영술에서 출혈 원인 혈관임을 시사하는 소견은 폐실질의 혈관상 과다, 혈관의 비후화 사행성 주행, 모세혈관 정체, 기관지 폐동맥 단락, 동맥류 형성, 혈관의 혈전형성, 조영제의 혈관 외 유출 등을 들 수 있습니다.

치료

객혈이 소량 또는 중등도 일 때는 상세한 병력과 신체 검사, 흉부 X-선 촬영, 흉부 CT 검사를 비롯한 기저 질환 감별에 대한 검색이 이루어져야 합니다. 대량 객혈인 경우에는 우선적으로 호흡을 할 수 있도록 기도를 유지하고 지혈을 위한 응급 처지가 선행된 뒤에 출혈 부위와 원인을 진단하고 외과적 절제술의 필요성 및 가능성을 평가하는 단계가 진행되어야 합니다. 대량 객혈 환자는 중환자실에서 상태 및 경과를 관찰해야 하며 불안을 방지하기 위해 약한 진정제와 코데인(codein) 등으로 기침을 억제시켜야할 필요가 있습니다.

출혈 부위가 확인되면 출혈이 있는 쪽의 폐가 아래로 향하도록 모로 누운 자세를 취해야 하는데, 이것은 출혈이 지속되는 경우 건강한 폐로 혈액이 흡인되는 것을 예방하고, 기도 내에 생긴 혈응괴가 자연적으로 출혈을 억제하는 효과를 발휘하도록 유도하기 위한 것입니다.

1. 기관지 내시경을 통한 처치

대량 객혈 환자에서 4℃의 생리 식염수를 이용하여 기관지 세척을 시행하면 혈관 수축을 유발하여 혈류를 감소시키고 지혈을 촉진시킬 수도 있습니다. 출혈부위가 내시경으로 확인된 경우에는 에피네플린(epinephrine) (1:20,000) 용액을 국소 도포하여 혈관 수축을 유도할 수 있습니다.

또한 기관지내 종양으로부터 출혈이 있는 경우에는 기관지 내시경을 통해 레이저 요법이나 전기 소작술 등을 이용하여 지혈 치료를 시행할 수 있습니다.

2. 기관지내 봉쇄

기관지 내시경을 통하여 4-6 Fr. (1.32 - 2.00 mm 내경의) 풍선 카테터를 출혈하고 있는 폐 분절 내로 삽입하여 풍선을 팽창시킨 후 24-48 시간 동안 방치해 두는 방법으로 기관지내 풍선 진색술 (tamponade)을 시행하여 대량 객혈의 지혈 및 응고를 유도하여 효과적으로 안정시킬 수 있습니다.

3. 기관지 또는 폐동맥 조영술 및 색전술

대량 객혈 환자의 90%는 기관지 동맥에서 발생하고 액와, 쇄골하, 내유 및 횡경막 동맥 등 기관지 동맥이 아닌 체동맥 측부 혈관에서 45%의 환자에서 발생하며 폐동맥 출혈도 약 8%에서 관찰됩니다.

동맥 색전술은 대량 객혈을 계속하는 환자를 대상으로 지혈을 목적으로 기관지 동맥 및 기타 출혈을 일으키는 동맥들을 찾아 혈관(들)을 일시적 또는 영구적으로 폐쇄시키는 방법입니다. 양측 폐질환, 다발성 출혈 부위, 폐 예비능 감소로 인해 외과적 절제술을 시행할 수 없는 경우에 효과적으로 시행해 볼 수 있는 시술이며, 활동성 출혈을 조절함으로써 환자 상태를 안정화 시킨 후에 외과적 절제술을 선택적으로 시행 할 수 있도록 도와주고, 때로는 동맥 색전술 단독 시술만으로도 출혈을 장기간 예방할 수도 있습니다.

그러나 색전술은 객혈의 원인 질환을 치유하는 방법이 아니고, 급성 대량 출혈로 인한 질식 및 위급한 상황을 방지하기 위한 지혈을 목적으로 하는 것이므로 색전술을 시행하였다고 하더라도 약 반 수에서는 수 년 이내에 객혈이 재발할 수 있습니다. 색전술 후 조기 재출혈은 5-10%이며, 6-12개월 동안 재발율은 10-30%로 추정 합니다.

시술 후 가슴 통증, 연하곤란, 미열 등이 나타나기도 하지만 일반적으로 일주일 이내에 호전되는 경과를 보이며 출혈 혈관 확인을 위해 다량의 조영제를 사용하게 되므로 콩팥기능이 저하되는 경우가 간혹 생길 수 있습니다.

4. 외과적 수술

수술은 객혈을 치료하는 가장 정확하고 근본적인 방법으로 외과적 절제술은 다음과 같은 두 가지 상황에서 고려해 볼 수 있습니다. 우선 대량 객혈이 비외과적인 모든 치료에 반응을 보이지 않으면서 지속되는 응급 상황에서 시행할 수 있고, 해부학적으로 한 쪽 폐에 국한된 병변이 있을 때 동맥 색전술 등의 비외과적 시술로 지혈에 성공하고 전신 상태가 안정된 후 확정적인 치료를 위한 선택적 수술을 시행할 수 있습니다.

 

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